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从商业保险到医保基金 遏止骗保需更严密制度保障

 字体时间:2018-12-12来源:圈中人 葡京娱乐开户编辑:社保网-蓝星
【导读】:上个月,央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。近日,又有媒体曝出一男子疑买3000万保险后在普吉岛杀妻,已被当地警方控制。

商业保险医保基金,近期频出的各类骗保案件引发了社会高度关注。

上个月,央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。近日,又有媒体曝出一男子疑买3000万保险后在普吉岛杀妻,已被当地警方控制。

在上述案例中,“保险金”成为了某些人眼中的“唐僧肉”,到了不吃不快、甚至甘愿以身犯险的地步。纵观保险发展历程,骗保并不是个案。近年来,骗取保险金的行为以不同方式、不同形态出现,且随着保险行业发展、保险产品保额提升,呈现上升趋势。

近年来的骗保案例呈现以下特点:一是团伙作案。例如,在沈阳医保基金骗保案的链条里,医院、中间人和一些医保中心内部人士结成了隐秘的利益同盟,共同瓜分骗取而来的国家医保资金。又如,随着互联网的快速发展,商业保险理赔欺诈特点也在发生变化。以车险理赔为例,理赔欺诈正从贪小便宜的偶发个案逐渐演变成团伙欺诈、异业联盟的集团性犯罪,对团伙欺诈的风险管控需求凸显。二是保额巨大。各类骗保案中,动辄上百万甚至上千万保额的保单并不鲜见,甚至出现了因骗保伤害他人的恶性案件。三是骗保手法花样翻新。例如有欺诈团伙看到保险快赔中拍照上传事故图片的“骗保商机”,先后89次利用网上事故照片、用纱布包裹四肢并涂抹红色药水等方法向保险公司虚假报案、申请理赔。

具体到容易发生骗保案的领域,社保基金方面,养老金、医保基金都曾出现骗保案;商业保险方面,车险、意外险和健康险是骗保欺诈比较严重的领域。骗保方法包括伪造意外事故、医患共谋、利用保险规则漏洞进行套保或者骗保等。

细究下来,骗保现象层出不穷的原因是多方面的。一是错误的保险认知,一些投保人、利益相关人对保险和风险存在重大认知偏差,认为自己花钱购买了保险,不让保险公司赔点,总觉得自己亏大了。二是利益驱使,一些人从社保或商业保险中看到了不劳而获、一夜暴富的所谓“机会”,通过伪造等方式骗取社保基金或者商业保险金。三是存在制度或者经营漏洞,需要逐步完善。针对骗保的监督手段有限,部分人认为有利可图、有空可钻。例如,医保报销是结算系统,只有结算数据,医院系统则是诊疗数据,结算数据和诊疗数据如果不打通,那些套刷套药、套现、假住院就很难查核出来。又如,男子疑买3000万保险后杀妻一案中,有媒体曝出该男子购买的保险涉及数家保险公司,被保险人均为其妻子,但被保险人签名疑与其妻子字迹有差异。

从社保基金稳定性和商业保险行业发展的角度看,各类骗保案直接损害了社会大众和保险公司的权益,间接推高了保险产品价格,侵害了消费者利益,破坏了市场秩序,社会危害性大。但正如上述分析,遏止骗保案并非一方努力可以达成,而是需要政府、保险公司、社会公众多方参与,包括完善法律制度、加强对骗保案当事人的惩处力度、利用科技和大数据完善反欺诈系统、加强保险知识普及教育,将骗保扼杀在意识萌芽时、消灭在严密的制度流程中,并最终震慑在严厉的法治规范下。

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